For Information :

PANDUAN INSENTIF BUKU AJAR 2016

Edaran INSENTIF BUKU AJAR 2016 Perbaikan

 

BIODATA*

PROGRAM  INSENTIF BUKU AJAR TERBIT

TAHUN 2016

 

Nama dan Gelar                           : …………………………………………………………………

Perguruan Tinggi                          : …………………………………………………………………

Kota Perguruan Tinggi                : …………………………………………………………………

Judul Buku                                      : …………………………………………………………………

Nomor ISBN                                   : …………………………………………………………………

Bidang Ilmu                                    : …………………………………………………………………

Penerbit                                          : …………………………………………………………………

Tahun Terbit                                  : …………………………………………………………………

Alamat Rumah (lengkap)          : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Telepon Rumah                            : …………………………………………………………………

Nomor Ponsel                               : …………………………………………………………………

Surel Pribadi                                   : …………………………………………………………………

Alamat Kantor (lengkap)           : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Telepon Kantor                             : …………………………………………………………………

Faks Kantor                                    : …………………………………………………………………

 

Riwayat Pendidikan

Tahun lulus Perguruan Tinggi Bidang Spesialisasi
S-1
S-2
S-3

 

Nama Mata Kuliah yang Diampu

No Nama Mata Kuliah Strata

Jumlah Mahasiswa yang Pernah Diluluskan

Strata Jumlah
S-1
S-2
S-3

 

 

 

Penelitian 5 (Lima) Tahun Terakhir

Tahun Topik/Judul Penelitian Sumber Dana

 

Publikasi di Berkala Ilmiah 5 (Lima) Tahun Terakhir

Nama-nama penulis Tahun terbit Judul artikel Nama berkala Volume dan halaman Status akreditasi

 

Penulisan Buku Terbit 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Nama(-nama) Penulis Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

 

………………, Tanggal……………….2016

 

ttd

(…………………………………)

 

*Diisi lengkap dan benar sesuai dengan kondisi pengusul.

Jika jumlah lembar tidak mencukupi dapat ditambahkan.

 

 

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

 

SURAT PERNYATAAN

PROGRAM  INSENTIF BUKU AJAR TERBIT

TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap              :……………………………………………………………………

Alamat Rumah              :……………………………………………………………………

………………………………….…………………………………

Telp. Rumah                   :……………………………………………………………………

Nomor Ponsel               :……………………………………………………………………

Surel                                  :……………………………………………………………………

Judul Buku                      :……………………………………………………………………

Nomor ISBN                   :……………………………………………………………………

Bidang Ilmu                    ………………………………….…………………………………

Institusi                            :……………………………………………………………………

Alamat Institusi             :……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Telp./Faks                       :…………………………………../…………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

  1. buku yang saya ajukan merupakan karya saya pribadi/tim*
  2. buku yang saya ajukan bebas plagiarisme;
  3. buku yang saya ajukan merupakan terbitan setelah 1 Januari 2014 dan memiliki ISBN resmi;
  4. buku yang saya ajukan adalah hasil terbitan baru, bukan hasil penerbitan dari Hibah Penulisan Buku Ajar, dan bukan hasil revisi yang pernah memperoleh Insentif Buku Ajar yang diselenggarakan lembaga atau perguruan tinggi yang menggunakan sumber APBN.

 

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini dan/atau ada tuntutan dari pihak lain, saya bersedia bertanggung jawab, diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan membebaskan Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual dari tuntutan apa pun serta bersedia mengembalikan seluruh insentif yang saya peroleh ke Kas Negara.

 

………………, ……………….2016

Mengetahui

Pimpinan Perguruan Tinggi,

Meterai

Ttd                                                                                                                   Rp6.000,-

Stempel lembaga                                                                                              ttd

 

(…………………………………..)                                                                                         (……….Pengusul…………)

 

* Coret yang tidak perlu